Jakarta - Prihati Pujowaskito, Direktur Utama BPJS Kesehatan, memberikan peringatan kepada rumah sakit agar tidak terlibat dalam tindakan penipuan. Peringatan ini disampaikan dalam sebuah pertemuan dengan perwakilan rumah sakit yang merupakan mitra baru, dalam rangka penandatanganan komitmen untuk mencegah kecurangan.
Prihati menekankan pentingnya rumah sakit untuk menghindari segala bentuk penyimpangan administrasi. Ia mengungkapkan bahwa sering kali ia menerima laporan dari direktur rumah sakit yang meminta maaf karena tidak menyadari adanya kecurangan yang terjadi. "Hindari sekali lagi varian-varian atau penyimpangan-penyimpangan administrasi dan menyebabkan dalam pemeriksaan-pemeriksaan ditemukan," ujar Prihati di depan perwakilan rumah sakit di Kantor BPJS, Jakarta Pusat, pada Rabu (28/10/2026).
Kasus Diare di Gresik
Prihati juga menyoroti beberapa contoh kecurangan yang telah terpublikasi di media, termasuk kasus di Gresik di mana pasien hanya mengalami diare dan dehidrasi berat, namun dirawat di ICU. "Hanya sakit lemah ditambah penurunan kesadaran masuk ICU," tambahnya.
Ia mengimbau agar direktur rumah sakit lebih waspada dan memperhatikan pengawasan terhadap Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di masing-masing rumah sakit. Setiap diagnosis yang dilakukan diharapkan memiliki jalur klinis yang jelas. "Pastikan satu clinical pathway-nya. Siapa pun dokter, siapapun profesional pemberi asuhan itu melakukan hal yang sama sesuai dengan clinical pathway," jelasnya.
Modus Kecurangan yang Sering Terjadi
Prihati menjelaskan bahwa terdapat berbagai modus kecurangan yang sering ditemukan, seperti manipulasi diagnosis atau prosedur yang tidak sesuai dengan kondisi klinis, upcoding (diagnosis atau prosedur yang lebih berat), serta penambahan prosedur yang tidak dilakukan. Selain itu, ada juga penagihan untuk pelayanan yang tidak diberikan (phantom billing), di mana pasien tercatat rawat inap tetapi tidak dirawat, atau tindakan yang ditagihkan tetapi tidak dilakukan.
Lebih lanjut, ia menekankan pentingnya pelayanan yang sesuai dengan indikasi medis, termasuk pemeriksaan penunjang yang relevan, tindakan invasif yang memiliki indikasi jelas, serta penggunaan obat atau alat kesehatan yang sesuai. Manipulasi kelas perawatan atau dokumentasi pelayanan juga menjadi perhatian dalam upaya pencegahan kecurangan ini.
